Formularz zgłoszenia dziecka Cieszyn

Składa rodzic / prawny opiekun / pełnoletni uczeń

Zgłaszam do poradni dziecko / siebie (dotyczy pełnoletniego ucznia)

Powód zgłoszenia

Nauczanie indywidualne

Kształcenie specjalne

Nieprawidłowości w rozwoju małego dziecka

Gotowość szkolna (przed rozpoczęciem nauki w kl. I SP)

Uogólnione trudności w nauce

Trudności w nauce czytania/pisania

Trudności w nauce matematyki

Trudności w zachowaniu, problemy wychowawcze

Trudności emocjonalne

Zaburzenia mowy

Konsultacja logopedyczna

Szczególne uzdolnienia

Konsultacja z doradcą zawodowym

Diagnoza dziecka z niepełnosprawnością

Zezwolenie na zatrudnienie młodocianego pracownika

Zagrożenie niedostosowaniem społecznym

Inne

Czy zgłaszany był pod opieką poradni psychologiczno-pedagogicznej
—Proszę wybrać opcję—TAK - Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Skoczowie ul. Górecka 65aTAK - Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna w Cieszynie ul. Kraszewskiego 13aTAK - inna poradnia psychologiczno-pedagogicznaNIE - nie był pod opieką poradni psychologiczno-pedagogicznych

W przypadku zaznaczenia opcji innej poradni psychologiczno-pedagogicznej, wpisz jej nazwę poniżej:

Prosimy o dołączenie do zgłoszenia posiadanej dokumentacji dziecka (np. kserokopie lub skany zaświadczenia lekarskiego, opinii innej poradni, opinii nauczyciela, wyników badań, inne niezbędne dla procesu diagnostycznego dokumenty itp.).

Oświadczam, że jestem rodzicem sprawującym władzę rodzicielską nad dzieckiem/uczniem, prawnym opiekunem dziecka/ucznia lub osobą (podmiotem) sprawującym pieczę zastępczą nad dzieckiem/uczniem i że podane dane są prawdziwe. (opcjonalnie)

Zgodnie z wymogami art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. wyrażam dobrowolną zgodę na zbieranie i przetwarzanie przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w Cieszynie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do rejestracji, a także na wykorzystanie ich do kontaktu ze mną w celach informacyjnych dot. ww. procesu. (opcjonalnie)